Анкета пациента

Общие данные
Место жительства Страна
Населенный пункт
Дата рождения в формате дд.мм.гг
Пол МужскойЖенский
Давность настоящего заболевания
Название медицинского учреждения
Контактный E-mail
В случае нахождения на гемодиализе
Срок нахождения на гемодиализе
Кол-во лет
или
с какого числа
Частота нахождения на диализе раз в
Примерная длительность диализной процедуры (в часах)
Длительность диализа меняется от случаю к случаю
Контактные данные моего лечащего врача
Фамилия Имя Отчество
Контактный E-mail
Рабочий телефон
Ранее я проходил(а) тестирование с выбором цветных карточек
Введите дату последнего тестирования в формате дд.мм.гг
Введите результат последнего тестирования с одним набором карточек
Введите результат последнего тестирования с двумя последовательными наборами карточек /

- поля, обязательные для заполнения

Я разрешаю анонимно использовать данные анкетирования в общей базе данных
Я хочу, чтобы данные анкетирования могли быть использованы в моем индивидуальном лечении

Назад