Летальность у больных после высоких первичных и вторичных ампутаций нижних конечностей.

Число ежегодно выполняемых ампутаций по поводу критической ишемии конечности остаётся высоким в большинстве стран мира. Высокая летальность у таких больных объясняется прогрессированием основного заболевания. Исследованы причины летальных исходов у пациентов, перенёсших высокую ампутацию нижних конечностей после первичных и вторичных ампутаций.

Несмотря на успехи в ангиохирургии у определённой части больных с облитерирующими заболеваниями артерий ампутация конечности является неизбежным и единственно возможным методом лечения [3]. Основной причиной смерти больных облитерирующими заболеваниями артерий является та или иная сердечно-сосудистая патология. Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место среди всех причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе и в России [1]. Однако при облитерирующих заболеваниях артерий их значение ещё более существенно, чем в среднем по всей популяции. Так, по данным TASC несердечно-сосудистые заболевания составляют лишь 25% в структуре причин смертности в группе больных облитерирующими заболеваниями артерий, в то время как в общей популяции - 48%. Показатели смертности в популяции больных облитерирующими заболеваниями артерий достоверно выше, чем в совокупной популяции населения европейских стран [2].

Изучить причины летальных исходов у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Сравнить причины летальных исходов у больных после первичных и вторичных высоких ампутаций нижних конечностей.

В отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Кургана совместно с отделением сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы №3 г. Челябинска обобщён материал по высоким ("большим") ампутациям нижних конечностей в период с 1993 г. по 2003 г. За указанный период выполнено 334 ампутации верхних и нижних конечностей (таблица №1). По своей структуре они разделены на "большие" ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и "малые" ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности).

Таблица № 1. Ампутации нижних и верхних конечностей за период с 1993 по 2003 гг.

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	Всего
1. Малые ампутации:												124
Верхние конечности		2	3		1	1	3	2		1	1	13
Нижние конечности	4	7	13	13	11	9	12	7	14	21	5	111
2. Большие ампутации:												210
Верхние конечности		3		1	1			1				6
Нижние конечности	23	29	22	22	13	17	18	18	22	19	16	204
Всего:	27	41	38	36	26	27	33	28	36	41	22	334

В ходе исследования выделено две группы больных: 1 группа - высокие ("большие") ампутации нижних конечностей без реконструктивных операций - 84 больных (первичные ампутации), 2 группа - высокие ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций - 120 больных (вторичные ампутации). Первичной мы считали ампутацию, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности. Вторичной - когда подобные операции проводились. Средний возраст больных колебался от 30 до 78 лет и, в среднем, составил 55,2 8,9 лет, большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. В структуре нозологий "больших" ампутаций конечностей после ведущее место принадлежит атеросклерозу (78,5% у больных 1 группы и 84,6% у больных 2 группы). Судьба больных изучалась путём непосредственного контакта с больным и его родственниками, анализом медицинской документации, рассылкой анкет. Использовалась клиническая карта исследования для оценки качества жизни больного после ампутации конечности, разработанная для проведения исследования на базе отделения сосудистой хирургии ОКБ г. Кургана в соответствии с рекомендациями Российского Консенсуса Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, которая заполнялась самими больными, родственниками. Отдалённые результаты прослежены в сроки от 6 до 120 месяцев.

В послеоперационном периоде в стационаре умерло 10 (11,9%) больных первой группы, им была выполнена первичная ампутация конечности - во всех случаях ампутация бедра на границе верхней и средней трети. В течение первых 5 лет после перенесённой ампутации умерло 9 пациентов (10,7%), в период времени от 5 до 10 лет умерло 5 пациентов (5,9%). В послеоперационном периоде в стационаре после выполненных ампутаций конечностей умерло 22 человека второй группы - во всех случаях были выполнены высокие ампутации конечностей. Двенадцати пациентам (10,0%) была выполнена "большая" ампутация после реконструктивной операции: в 2-х случаях экзартикуляция в тазобедренном суставе, в 10-ти случаях ампутация бедра на границе верхней и средней трети. В течение первых 5 лет после перенесённой ампутации умерло 15 пациентов (12,5%), в период времени от 5 до 10 лет умерло 5 пациентов (4,2%).
Причинами смерти в стационаре у больных первой группы (таблица №2) были: острый инфаркт миокарда - 8 случаев (9,5%), тромбоэмболия лёгочной артерии - 1 случай (1,2%), острая почечная недостаточность - 1 случай (1,2%). В течение 5 лет после "большой" ампутации конечности причинами смерти были: онкологические заболевания - 3 случая (3,6%), острый инфаркт миокарда - 2 случая (2,4%), острое нарушение мозгового кровообращения - 4 случая (4,8%). В период времени от 5 до 10 лет основной причиной смерти была смерть от острого инфаркта миокарда - 5 случаев (5,9%).

Таблица №2. Причины летальных исходов у больных 1 группы

У больных второй группы причинами смерти (таблица №3) в стационаре были: острый инфаркт миокарда - 6 случаев (5,0%), тромбоэмболия лёгочной артерии - 2 случая (1,6%), сепсис - 2 случая (1,6%), перитонит и острая почечная недостаточность по 1 случаю (1,2%). В течение 5 лет после "большой" ампутации конечности причинами смерти были: онкологические заболевания - 6 случаев (5,0%), острый инфаркт миокарда - 7 случаев (5,8%), острое нарушение мозгового кровообращения - 2 случая (1,6%). В период времени от 5 до 10 лет основной причиной смерти была смерть от острого инфаркта миокарда - 5 случаев (4,2%).

Таблица № 3. Причины летальных исходов у больных 2 группы.

Результаты проведённого исследования подчёркивают важность ранней диагностики поражения других артериальных бассейнов у больных, перенёсших высокую ампутацию конечности. Известно, что при сочетанных атеросклеротических поражениях сосудистого русла преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из поражённых артериальных бассейнов. Так, в частности, ишемическая болезнь сердца у больных после ампутации конечности протекает скрытно с маловыраженными симптомами [2]. В ходе исследования установлено, что наибольший процент летальных исходов больных после первичных и вторичных ампутаций нижних конечностей был в течение первых пяти лет после ампутации. Основной причиной смерти у таких пациентов в раннем послеоперационном периоде в стационаре была смерть от острого инфаркта миокарда. В течение 5 лет после "большой" ампутации конечности причинами смерти были смерть от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. В период времени от 5 до 10 лет основной причиной смерти была смерть от острого инфаркта миокарда. Таким образом, высокая летальность после ампутаций обусловлена не только характером самого заболевания и выполняемой операцией, но и наличием у пациента сопутствующей патологии, которая является проявлением атеросклеротического поражения сосудов других локализаций.

1. Наибольший процент летальных исходов у больных после первичных (22,6%) и вторичных (22,5%) ампутаций нижних конечностей наблюдается в течение первых пяти лет после ампутации нижней конечности.

2. Высокая смертность (28,5% у больных после первичных ампутаций и 26,7% у больных после вторичных ампутаций конечности) объясняется прогрессированием основного заболевания, вовлечением в патологический процесс других сосудистых бассейнов.

3. Основной причиной летальных исходов в раннем (9,5% у больных после первичных ампутаций и 5,0% у больных после вторичных ампутаций конечности) и позднем (8,3% у больных после первичных ампутаций и 10,0% у больных после вторичных ампутаций конечности) послеоперационном периоде является смерть от острого инфаркта миокарда.

Причины смерти	Послеоперационный период	От 1 до 5 лет			От 5 до 10 лет
Причины смерти	Послеоперационный период	1-2	3-4	5	6-7	8-9	10
Острый инфаркт миокарда	8 (9,5%)	2(2,4%)			3(3,6%)		2(2,4%)
Онкологические заболевания		2(2,4%)	1(1,2%)
Острое нарушение мозгового кровообращения		2(2,4%)	2(2,4%)
Тромбоэмболия лёгочной артерии	1 (1,2%)
Острая почечная недостаточность	1 (1,2%)

Причины смерти	Послеоперационный период	От 1 до 5 лет			От 5 до 10 лет
Причины смерти	Послеоперационный период	1-2	3-4	5	6-7	8-9	10
Острый инфаркт миокарда	6 (5,0%)	4(3,3%)	3(2,5%)		3(2,5%)		2(1,6%)
Онкологические заболевания		5(4,1%)	1(1,2%)
Острое нарушение мозгового кровообращения		2(1,6%)
Сепсис	2 (1,6%)
Тромбоэмболия лёгочной артерии	2 (1,6%)